申請書類一覧


)印については、必ず人事担当者にご提出下さい。

1.保険証

★ 被保険者証再交付願

2.給付

限度額適用認定申請書
※マイナ保険証を利用した時は、提出不要です。
★ 傷病手当金請求書
※記載方法については、健康保険組合へお問い合わせ下さい。
★ 出産手当金請求書
※A4からA3へ拡大印刷してください
療養費支給申請書(自費・コルセット等)
療養費支給申請書(償還払い用_はりきゅう)
療養費支給申請書(償還払い用_あんまマッサージ)
海外療養費支給申請書(医科・歯科)
海外診療明細書 ※医科の場合
海外診療明細書 ※歯科の場合
調査に関わる同意書
第三者行為負傷届
※事故発生状況報告書
※誓約書・念書・同意書
※自動車事故の場合は、交通事故証明書(原本)を必ず添付してください。
負傷届(第三者行為以外)
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3.慶弔

※直接支払制度を利用する場合
★ 出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書
出産育児一時金等付加金支給申請書
※直接支払制度を利用しない場合
★ 出産育児一時金(付加金)請求書
★ 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
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4.扶養

★ 健康保険被扶養者(異動)届
★ 生計維持申立書
★ 雇用保険失業給付に関する誓約(同意)書
★ 直接的必要経費申告書
★ 居所申出書

5.退職

任意継続被保険者資格取得申請書
居所申出書
任意継続被保険者変更届
任意継続被保険者資格喪失申出書
任意継続保険料還付請求書
任意継続被保険者証返却不能届
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6.健康診断

人間ドック受診利用 補助金申請書
りぼん健診補助金申請書
セールスコーディネーター 生活習慣病健診補助金申請書
特定健康診査補助金申請書
特定健診問診票
※医療機関からの個人結果表に、問診票の内容が記載されていない場合は、お手数ですが、ご回答のうえご返送ください。
インフルエンザ予防接種補助金申請書