※マイナ保険証を利用した時は、提出不要です。
健康保険組合
マイナ保険証を利用した時は、提出不要です。
自動車事故の場合は、交通事故証明書（原本）を必ず添付してください。
健康保険組合
※記載方法については、健康保険組合へお問い合わせ下さい。
人事担当者
申請書類の記載方法については、健康保険組合へお問い合わせください。
【待期期間について】
【申請書の請求期間の記入について】
・まず、本人が、請求書の「被保険者が記入するところ」の「⑩疾病又は負傷の療養をするため休んだ期間（請求期間）」に“実際に休業した期間”を記入してください。（“見込”での請求はできません。）
・その後、病院に提出し「療養を担当した医師が意見を書くところ」に、その期間について医師判断のもと労務不能であった証明を受けてください。
※医師の証明は、必ず請求期間の翌日以降に医師から証明をもらってください。（“見込”での証明は不可となります）。
【傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき】
・出産手当金が支給されるときは、その期間は傷病手当金は支給されません。ただし、傷病手当金の支給額が出産手当金の額よりも多いときは、その差額が支給されます。
健康保険組合
- 健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額が払い戻されます。
- 申請書類の記載方法については、健康保険組合へお問い合わせください。
健康保険組合
- 基準料金から自己負担分を差し引いた額が払い戻されます。
- 申請書類の記載方法については、健康保険組合へお問い合わせください。
【給付条件】
悪性腫瘍術後の四肢のリンパ浮腫重篤化予防を目的として医師の指示に基づき購入
した弾性ストッキング、弾性スリ－ブ、弾性グロ－ブおよび弾性包帯が支給対象。
【給付額】
弾性着衣一着あたり「ストッキング（28,000円）片足用（25,000円）」「スリ－ブ
（16,000円）」「グロ－ブ（15,000円）」弾性包帯一組あたり「上肢（7,000円）」
「下肢（14,000円）」を上限とし購入費用から自己負担分を差し引いた額が保険給
付されます。
健康保険組合
- 基準料金から自己負担分を差し引いた額が払い戻されます。
- 申請書類の記載方法については、健康保険組合へお問い合わせください。
【給付条件】
- 9歳未満の被扶養者を対象とします。
- 5歳未満の2回目以降は、前回の購入から1年を経過していること。
- 5歳以上の2回目以降は、前回の購入から2年が経過していること。
【給付額】
給付額は装具の購入額に対して、下記上限額の範囲内とする。（健保負担分、税込）
- 眼鏡：38,902円
- コンタクトレンズ：16,324円（1枚）
領収書（原紙）
人事担当者
- 基準料金から自己負担分を差し引いた額が払い戻されます。
領収書（原紙）
健康保険組合
- 基準料金から自己負担分を差し引いた額が払い戻されます。